富德生命人寿以案说险：定点医院要分清

2020年4月，A女士在患眼部疾病想要就医，恰好看到当时上某眼科医院的广告，便选择到该医院住院治疗，一周后治愈出。到了当年10月，A女士接到了保险公司催收保费的电话，才想起来，自己在去年投保了一份保险，里面附加有住院医疗保险，遂向保险公司提出索赔申请。

在办理理赔手续时，A女士被告知因其就诊的医院不属于保险合同约定的理赔定点医院，保险公司不能承担赔偿责任。A女士多次大为恼火，对保险公司的拒赔理由不能接受，认为自己并不知道就诊的医院不属于理赔定点医院范围，是无心之过，向保险公司提出了投诉，要求正常赔付。那么，A女士诉求合理吗？

【案例分析】  

在本案中，A女士投保的条款中明确约定了被保险人需到“二级及以上综合公立医疗机构就诊”，所发生的费用方可纳入赔付范围，且保险公司为了让被保险人更清晰的了解理赔定点医院范围，还在合同中对A女士投保所在地全省的定点医院以“特别约定书”的方式进行了明确。A女士就诊的医院，是一家民营的专科医院，并不属于保险合同约定的可理赔医院范围。加之A女士在住院后没有及时报案，导致其无法在就诊当初得到保险公司的正确指导，其在理赔定点医院发生的额医疗费用，不属于包厢是的赔偿范围，保险公司的做法并无不妥。

【小贴士】：

保险合同是确保保险双方各项权利义务的根本，鉴于当前医疗机构资质及技术水平、收费标准等的多样性和差异，在人身保险合同中，一般都会对被保险人就诊的医院做出详细的约定。投、被保险人在办理保险业务时，一定要认真月度保险合同条款，了解理赔相关约定，切不可想当然。另外，一旦发生意外伤害或疾病事故，被保险人一定要及时向保险公司报案，这样就可以得到保险公司及时确的指导，防支在理赔中遭受不必要的损失。

【风险提示】

保险理赔时一项严谨的民事法律行为，必须严格按照合同条款履行，但是，很多客户对于保险的功能和认知还存在着很大的局限性。保险是一种专业性很强的特殊的商品，这个属性就决定了保险领域中遇到的问题，必须从保险的专业角度去看待和解决。保险合同当中对于发生保险事故后应如何处理，采用什么样的标准，执行什么样的规范，都已经进行了详细的列明，消费者在购买保险产品前，一定要认真阅读了解相关内容，确保自己的保险权益得到充分的保障。（文/谢明）