富德生命人寿以案说险：“责任免除”之精神及行为障碍

2017年3月，A先生为儿子购买了某公司一份重大疾病保险，并附加了住院医疗保险。2020年11月，A先生的儿子因学习压力过大，精神焦虑、抑郁住院治疗，经医生诊断为“伴有精神病性症状的重度抑郁发作”，出院后A先生就向保险公司提出了理赔申请。

保险公司在收到理赔申请后不久，就以A先生的儿子所患疾病属于责任免除范围为由做出拒绝赔付的决定，这让A先生感到大为恼火，认为自己儿子并没有被诊断为精神病，不属于免责范围，保险公司应该承担赔偿责任。那么，A先生的诉求是否合理呢？

【案例分析】  

在A先生所投保的保险条款中，约定了专门的责任免除条款，其中有一条明确约定“被保险人因精神或行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的额国际统计分类》（ICD-10）为准），导致的医疗费用不属于保险责任范围”。在A先生儿子的诊断证明和病历中，医生明确将其诊断为F类疾病，即ICD-10分类中的精神或行为障碍，所以，故保险公司根据该条款做出不予赔付的决定时没有问题的。

在现实生活中，很多保险消费者由于对保险产品的了解不够，往往只注重保险合同的保障责任，而忽略了保险合同中还有不能赔偿的内容，这就是“责任免除”条款规定的部分。保险不是万能的，保险产品不同，保障的范围也不尽相同，任何一种保险产品，都有其不能保障的内容。在本案例中，A先生首先模糊了抑郁症和精神病的概念，对于责任免除的范围理解也有偏差，抑郁症是精神疾病的一种，知识程度相对较低，但其仍旧属于精神及行为障碍疾病范畴，并不是只有名震诊断为精神病才属于免责范围。

【小贴士】：

《保险法》第十八条规定：

保险合同应当包括下列事项：其中第四项就是保险责任和责任免除“

在保险合同中，保险公司除了会明确约定保险责任范围外，还会明确约定保险公司不予承担赔偿责任的情形，这些内容就是“责任免除“条款。其中用就是以文字的形式明确保险公司在何种情况下不承担赔偿责任，也就是说，如果被保险人的事故属于责任免除条款中约定的情形，则保险公司可以不进行保险赔偿。

【风险提示】

经过几十年的快速发展，保险已经逐渐走进了千家万户的生活，但是，很多客户对于保险的功能还存在着片面的理解。保险是一种特殊的商品，这个属性就决定了保险不是万能的，投保保险，只能获得合同中约定的保险保障，也就是“有所保，有所不保”，广大保险消费者往往更关注保险合同的保障范围，只知道投保了保险能获得那些保障，往往忽视了责任免除条款，对于什么情况下不保却了解不多，对保险的保障范围产生了过高的预期，这样往往在发生保险事故的时候，容易产生不必要的纠纷。

买保险是买保障和安心，我们在投保时一定要做到对保险合同的的重要条款内容全面了解掌握，如果遇到不明白的，要找专业的人员或机构进行咨询了解，千万不要有侥幸心理，以避免潜在的理赔纠纷和经济损失。（文/谢明）